眉山市医疗保障局 关于印发《眉山市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》的通知

眉医保办发〔2026〕6号

眉山天府新区社会事务局，各县（区）医疗保障局，机关各科室及下属事业单位：

     现将《眉山市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》，印发给你们，请认真贯彻落实。

眉山市医疗保障局

2026年8月28日

眉山市长期护理保险失能等级评估管理实施细则

第一章 总则

第一条 为加强眉山市长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人员合法权益，根据《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于眉山市范围内的长期护理保险失能等级评估工作。

第三条 本实施细则所称失能等级评估，是指依据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号），对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本细则作出的评估结论是长期护理保险基金支付待遇的必要依据。

第四条 失能等级评估管理应当遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人员提供客观公正的评估服务，接受社会监督。

第五条 市医疗保障局负责拟定失能等级评估实施细则。市医疗保障事务中心依据本细则制定经办规程，明确评估操作程序，拟定评估服务协议范本；负责综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定全市定点评估机构数量；负责失能等级评估机构的申请受理与确定、协议签订、协议管理、经办核查和服务考核等；指导各县（区）医保经办机构做好失能等级评估相关经办管理服务等工作。县（区）医疗保障局负责对辖区医保经办机构、定点评估机构的有关行为进行监督、指导。县（区）医保经办机构根据协议负责经办核查和服务考核等。

第二章 定点评估机构

第六条 长期护理保险失能等级评估机构（以下简称评估机构）实行定点管理。定点评估机构是指纳入本市长期护理保险失能等级评估定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人员（以下简称参保人员）开展失能等级评估的机构。

第七条 定点评估机构应当严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第八条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

第九条 鼓励支持发展独立的评估机构。实施初期可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。

第三章 评估人员

第十条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估工作的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

第十一条评估员应具备以下基本条件：

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录；

（四）身体健康，且具有较强的沟通能力；

（五）不在眉山市范围内长期护理保险定点护理服务机构任职（含兼职、挂职、多点执业等）。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第十二条 评估人员由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，专职或兼职从事失能等级评估工作。定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。负责对本机构聘用评估人员资格的初步审查，建立个人档案，及时报送医疗保障部门审核备案。按规定组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策、掌握评估技能。

第十三条 医疗保障部门应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。未纳入评估人员库的人员不得承担失能等级评估工作；对评估人员出现不符合评估条件、未按规定规范公正开展评估工作、受到行政处分或刑事处罚等不适合参与评估工作情形的，及时予以清退。

第十四条 医疗保障行政部门应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

第十五条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象存在亲属或利害关系的，应当回避，未主动回避的，评估对象或其监护人、委托代理人有权申请回避。定点评估机构需对评估结果的真实性负责。

第四章 评估标准

第十六条 评估标准统一执行《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号）和《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（医保办发〔2022〕1号），统一失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，并随国家要求适时调整。探索建立评估结果跨部门互认机制。

第十七条评估失能程度分为基本正常、轻度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能分为重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级与重度失能Ⅲ级3个等级，重度失能Ⅲ级为失能等级的最高级。

第五章 评估流程

第十八条 失能等级评估流程主要包括自评及评估申请（协助申请）、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

第十九条 自评及评估申请。参保人员申请长期护理保险失能等级评估，应先由参保人员本人（以下简称申请人）或其监护人、委托代理人对照《长期护理失能等级自评表》进行自评，自评符合要求的方可向各县（区）医保经办机构受理窗口或“眉山智慧医保”公众号等医保线上线下经办渠道提出失能评估申请，提交相关材料。

申请人或其监护人、委托代理人提出失能等级评估申请的，应按要求提交以下申请资料：

1.申请人有效身份证件或社会保障卡复印件；由其监护人、委托代理人办理的，一并提供监护人、委托代理人的有效身份证件复印件；申请人未满18周岁的，需提供与监护人的关系证明；

2.《眉山市长期护理失能等级自评表》；

3.《眉山市长期护理失能等级评估申请表》；

4.因疾病、伤残等导致失能的申请人，需提供证明申请人失能状态持续6个月以上的相关材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料；

5.评估需要的其他材料。

第二十条 受理审核。各县（区）医保经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，申请材料不齐全或不符合要求的，应当一次性告知需要补正的全部材料。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。

有下列情形之一的，经办机构不予受理参保人员的申请，并按规定告知不予受理的理由：

（一）未按规定缴纳长期护理保险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

第二十一条 现场评估。审核通过后，各县（区）医保经办机构应组织定点评估机构开展评估工作，现场评估工作应当自受理之日起15个工作日内完成。评估专家和评估员由评估机构指派，原则上应至少有2名评估人员上门，其中至少1名评估专家。现场评估人员负责依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。在长期护理保险信息系统中规范录入信息、据实填写《眉山市长期护理保险失能等级评估表》，评估员、评估专家双方签字确认。评估机构负责与申请人约定时间，上门时应主动出示相关证件，对评估过程进行视频录像，录像资料保存期限不少于10年。现场评估时须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查申请人的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

第二十二条 提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

第二十三条公示与送达。评估结论达到重度失能等级的，各县（区）医保经办机构在“眉山智慧医保”公众号进行公示，接受社会监督，公示内容包括评估申请人姓名、身份证号（隐去部分字段）、评估结论、异议反馈渠道等，公示期为5个工作日。符合待遇享受条件经公示无异议的，由定点评估机构在3个工作日内出具长期护理失能等级评估结论书；经评估不符合待遇享受条件的，也应出具评估结论。医保经办机构向申请人或其监护人、委托代理人送达长期护理失能等级评估结论书，原则上长期护理失能等级评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

第二十四条 申请人或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第二十五条 状态变更评估。参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配或在上次评估结论作出满6个月的，可向所在地医保经办机构申请重新评估。

第二十六条 定期复评。重度失能等级评估结论有效期不超过2年。评估有效期届满之前，所在地医保经办机构应组织定点评估机构对需继续享受长期护理保险待遇的参保人员进行重新评估；经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

第二十七条 异议复评。有下列情形的，可以按规定进行异议复评：

（一）申请人或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到评估结论书5个工作日内，向各县（区）医保经办机构提出复评申请。

（二）第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向参保所在地的县（区）医保经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，由医保经办机构组织复评。

复评原则上不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结果不再公示，为最终评估结论。复评结论书应在各县（区）医保经办机构收到复评申请之日起30个工作日内送达。

第二十八条 抽查复评。各级医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，医保经办机构应当组织重新评估。

第二十九条 状态变更评估、定期复评、异议复评、抽查复评流程和规则参照初次评估执行。

第六章 评估费用

第三十条 评估费用标准根据服务成本、社会经济发展和基金承受能力等因素合理确定并建立动态调整机制。评估费用标准为300元/人次。

第三十一条 评估费用承担规则：参保人员首次申请且通过评估的，评估费用由长期护理保险基金全额承担；未通过评估的，评估费用由申请人全额承担。申请人或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议申请复评的，若复评结论与初评结论一致或不符合待遇享受条件的，复评费用由申请人全额承担；复评结论与原评估结论不一致且符合待遇享受条件的，复评费用由长期护理保险基金全额承担。因第三人对评估结论有异议，由医保经办机构组织复评的，或按要求开展抽查复评、定期复评的，评估费用由长期护理保险基金全额支付。

第三十二条 评估费由定点评估机构按照当地经济发展水平据实与承担评估工作的评估员、评估专家直接结算；医保经办机构按照当月实际发生符合规定的评估费用，与定点评估机构统一结算。

第三十三条 若评估过程因自然灾害等不可抗力因素造成中断，本次评估工作无法完成的，评估费按规定由长期护理保险基金支付。若评估过程因评估员或评估专家个人原因造成中断，本次评估工作无法完成的，评估费用不予支付。因申请人或代理人提交虚假资料导致评估终止的，当次评估已产生的评估费用由本人承担。

第七章 监督管理

第三十四条 市、县（区）医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督。各县（区）医保经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。完善智能审核和监控规则，强化智能监管。

第三十五条 定点评估机构应建立健全失能等级评估档案管理制度，按要求做好现场信息采集资料、失能等级评估量表、评估结论等档案资料保管工作，按“一人一档”要求留存归档，并做好申请人的隐私保护工作。

第三十六条 定点评估机构违反评估服务协议的，由医保经办机构按协议约定处理。定点评估机构及其工作人员、参保人员发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由各级医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第三十七条 申请人或代理人以欺诈、伪造证明材料或其他非法手段取得长期护理保险待遇资格的，评估结论无效，对长期护理保险基金已支付的费用予以追回，且自评估结论确定无效之日起一年内不得再次申请长期护理保险待遇。定点评估机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取长期护理保险基金支出的，由医保行政部门责令追回；同时，按照定点评估服务协议等有关规定执行。

第三十八条 医保经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第三十九条 建立长期护理保险失能等级评估抽查复评机制。由县（区）医保经办机构根据实际组织进行抽查复评。抽查复评结果与初次评估结果不一致的，以复评结果为准。

第四十条 建立长期护理保险待遇日常巡查机制。由各县（区）医保经办机构组织长期护理保险日常巡查队伍，通过上门核实、邻里走访、定点护理服务机构核实及部门信息比对等方式，对享受长期护理保险待遇人员的失能程度和生存状态进行核查。

第四十一条 长期护理保险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长期护理保险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

第四十二条 推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。

第八章 附则

第四十三条 本细则由眉山市医疗保障局负责解释，有效期5年，自印发之日起施行。国家、省有新规定的，从其规定。

信息公开选项：主动公开